Додаток 
до Порядку 
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи сім’ї пільговика
Заповнюється особою, яка має право на пільги з оплати послуг за користування житлом, комунальних послуг, паливом, скрапленим газом, телефоном, а також послуг із встановлення квартирних телефонів
До структурного підрозділу з питань соціального захисту населення ___________________________________________________________________________
                    (районна/міська держадміністрація, виконавчий комітет міської ради)

Розділ I. Загальні відомості	
1.___________________________________________________________________________
                                                           (прізвище, ім’я, по батькові пільговика)	
2. Місце проживання:__________________________________________________________________
(поштовий індекс, населений пункт,
_____________________________________________________________________________
вулиця, будинок, корпус, квартира)	
3. Члени сім’ї пільговика, на яких поширюються пільги і які проживають разом з пільговиком 	
Прізвище, ім’я, 
по батькові	Ступінь родинного зв’язку	Дата народження	Ідентифікаційний номер	Примітки	

					

					
Розділ II. Доходи пільговика і членів його сім’ї, на яких поширюються пільги і які проживають разом з пільговиком 
з__________  20__ р. до ___________  20__ р. 	
Прізвище, ініціали	Відомості про доходи	
	вид доходу	розмір доходу	джерело доходу	

				

				

Я усвідомлюю, що в разі подання мною неповних чи недостовірних відомостей про доходи мені може бути відмовлено в наданні пільг або припинено їх надання. 
__________________                              __________________
       (підпис заявника)                                                                      (дата)